Velkommen til Arbejdsskadeforsikring- briller/kontaktlinser

Oplysninger om virksomheden

Navn

Gade/vej og nr.

Postnr.

Kontaktperson

Kontaktperson for skaden

Er du ikke selv personen der skal kontaktes vedrørende den pågældende skade, skal du skrive det fulde navn på den direkte kontaktperson.

Oplysninger angivet vedrørende kontaktmetode, såsom e-mail, telefon og telefax benyttes til denne anden kontaktperson og skal derfor være præciseret for kontaktpersonen.

Tlf. dagtimer

Mobiltlf.

E-mail

Bekræft e-mail

Kan vi bruge din e-mail adresse til vores korrespondance i forbindelse med behandling af skaden? Ja Nej

Oplys venligst registreringsnummer og kontonummer til dit pengeinstitut til brug for evt. skadeudbetaling.
Oplysningerne behandles fortroligt.

Reg. nr.

Kontonr.

Regnr. og Kontonr.

Det er både hurtigere og lettere for dig og os, hvis vi kan overføre erstatningen direkte til din konto.

Det kan vi gøre, hvis du oplyser bankens reg.nr. og dit kontonummer.

Denne skadeanmeldelse sendes via en sikker forbindelse, så oplysningerne kan ikke ses af andre.

NemKonto:
Vi gør det nemt og enkelt for dig, hvis du skal modtage penge fra os, fordi vi har mulighed for at anvende NemKonto-systemet.
Hvis du har spørgsmål til, hvilken konto der er din NemKonto, skal du kontakte dit pengeinstitut.

CVR-NR

Er du momsregistreret Ja Nej Delvis

Jeg bekræfter på tro og love, at de oplysninger jeg afgiver, er korrekte. Hvis der afgives urigtige oplysninger, kan det få betydning for din skadebehandling samt forsikring og erstatningssum

Vi gemmer dine oplysninger så længe, der kan blive brug for dem i forhold til din forsikring og de anmeldte skader. Vi kan indhente flere oplysninger om dig og din skade via offentligt tilgængelige medier, kilder og vidner m.v. for at vurdere din skadeanmeldelse og det fremsatte krav. Læs vores privatlivspolitik

Tilbage Næste